Reggio Calabria, 15 dicembre 2008
Una commissione di esperti formata dal Prof. Mario Plebani per la Società Italiana di Biochimica Clinica (SIBIOC), dal Dott. Giuliano Soffiati per la Società Italiana di Medicina di Laboratorio (SIMEL) e dal Prof. Carmine Zoccali per la società Italiana di Nefrologia (SIN) hanno approntato un documento in cui si formulano raccomandazioni circa la stima del filtrato glomerulare basata sulla creatininemia [1] [2].
Le tre società scientifiche auspicano che questa raccomandazioni siano recepite e applicate in maniera estensiva sul territorio nazionale. La SIBIOC e la SIMEL raccomandano ai loro membri di produrre stime calibrate della creatinina secondo i principi delineati in questa linea-guida, sempre associate al calcolo del Filtrato Glomerulare da effettuarsi secondo appropriate formule derivate dallo studio MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases). La SIN invita i suoi membri a contattare i laboratori di riferimento per accelerare l’applicazione delle formule in questione.
Le tre società hanno inoltre inviato una lettera congiunta a tutte le aziende produttrici di kit per il dosaggio della creatinina nella quale chiedono alle stesse di adeguarsi alle raccomandazioni del National Kidney Disease Education Program (NKDEP). Il NKDEP raccomanda di standardizzare la misura della creatininemia sul metodo di riferimento internazionale, cioè la gas cromatografia (GC) o la cromatografia liquida con diluizione isotopica e spettrometria di massa (LC-IDMS) (1) e di riportare questa informazione nella brochure del kit stesso.
Raccomandazione per la stima del filtrato glomerulare (FG) con la formula MDRD
Razionale
Nella popolazione generale la creatinina è un parametro con un’elevata variabilità individuale. Mentre la variazione intra-individuale è molto contenuta, le variazioni inter-individuali sono ampie. Questo fenomeno limita il valore diagnostico della stima della creatinina come misura della filtrazione glomerulare.
La riserva funzionale renale è ampia. Per questo la creatinina plasmatica inizia ad aumentare solo quando la funzione renale ha già subito un importante declino (circa il 50%). La creatinina non è un marcatore precoce di funzione renale.
La stima del filtrato glomerulare basata sulla creatinina plasmatica attraverso appropriate formule che tengono conto dell’età, del sesso, dell’etnia ed altro, risolve o attenua i problemi legati alla variabilità inter-individuale della creatinina. In particolare, la formula MDRD propone un calcolo che, nella struttura più semplice a 4 parametri, consente una stima della filtrato comparabile a quella di altre formule basate su un maggior numero di parametri, con il vantaggio di non richiedere alcuna misura antropometrica.
GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x {[creatinina sierica (mg/dl oppure mcmol/l/88,4)]-1,154 x {età (anni)-0,203} x 0,742 se femmina e x 1,21 se afro-americano
Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati secondo lo standard raccomandato dal NKDEP (cioè uno standard derivato da misure in GC o LC-IDMS). La maggiore accuratezza di queste stime consente una valutazione numerica di FG anche nel range di normalità, fino al valore di 90 ml/min/1,73m².
Per i metodi che hanno ancora una calibrazione tradizionale (cioè non basata su LC-IDMS) l’accuratezza della stima può essere migliorata utilizzando un diverso coefficiente pari a 186 (invece di 175). Essendo auspicabile che tutte le aziende produttrici standardizzino i metodi di misura sullo standard internazionale, l’utilizzo della formula con il coefficiente 186 va considerata una soluzione pragmatica da applicarsi solo nella fase di transizione verso il metodo internazionale.
In alcune situazioni cliniche, come nelle fasce estreme di età e peso e nella gravidanza, le formule MDRD non sono state ancora validate. In queste situazioni e prioritariamente nei potenziali donatori di rene é necessario misurare FG con marcatori come lo iotalamato, il 51Cr-EDTA o il 99 Tc-DPTA che hanno un’accuratezza sovrapponibile all’inulina (2).
Raccomandazioni specifiche per i laboratori di patologia clinica
Verificare che il metodo di misura utilizzato sia standardizzato secondo le raccomandazioni NKDEP, cioè se è calibrato su uno standard in GC o LC-IDMS
La standardizzazione della misura della creatinina è fondamentale, per evitare errate classificazioni dei pazienti quando si applicano formule per la stima del FG. Le misure della creatinina che ancora si conformano a queste raccomandazioni vanno dismesse.
Refertare la stima del FG
La stima della velocità di filtrazione glomerulare basata sulla creatininemia è un’importante informazione clinica. Si raccomanda l’utilizzo di metodi di misura della creatinina standardizzati secondo le raccomandazioni NKDEP.
Utilizzare la formula MDRD
La stima del FG attraverso la formula MDRD, è uno strumento utile e ben validato. Questa formula non necessita di misure antropometriche e correla meglio di altre formule la velocità di filtrazione misurata ed è facilmente implementabile su calcolatori portatili e in programmi elettronici.
Dare la preferenza ai metodi enzimatici
I metodi enzimatici hanno una più stretta correlazione con il metodo di riferimento internazionale, non hanno interferenze aspecifiche e sono da preferirsi.
Limitazioni della stima del FG con la formula MDRD o con altre formule
La stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) non è applicabile nelle donne in gravidanza, nei soggetti defedati e/o affetti da patologie multiple. In questi casi, è necessario determinare la clearance della creatinina. La formula è ancora non ben validata in soggetti di età75 anni.
Carmine Zoccali,
collaborazione intersocietaria SIN-Sibioc-Simel