Posizione della SIN sui biosimili ESA

Aggiornamento febbraio 2011

La Società Italiana di Nefrologia (SIN) ha recentemente istituito un Collegio di Direttori di Strutture Complesse, nominato per discutere particolari problematiche presentatesi alla comunità nefrologica italiana che necessitino di una valutazione tecnica prima di essere sottoposte al Consiglio Direttivo SIN per discussione e validazione.

L’uso dei biosimili ESA è un argomento di grande rilevanza ed attualità per la nostra professione, in quanto pone problemi relativi a sicurezza per il paziente, rapporto costo/efficacia nei confronti degli originatori e discrezionalità prescrittiva del nefrologo. Il Presidente SIN ha quindi dato mandato al nuovo Comitato di esaminare i recenti sviluppi della questione e di presentare un’analisi alla valutazione del CD SIN perché ne possa nascere un documento che esprima la posizione della nostra Società nei confronti dei biosimili ESA.

UTILIZZO DI BIOSIMILI ESA
Le premesse tecniche alla definizione di biosimili ed in particolare alla loro diversità rispetto ai farmaci generici erano state chiaramente presentate in una pubblicazione del Giornale Italiano di Nefrologia, (GIN 2009; 26:161-170) organo ufficiale della SIN  e richiamate in un documento approvato dal CD della SIN il 6/05/2010. Brevemente,

• A differenza del generico, piccola molecola ottenuta per sintesi chimica, il biosimile è una grande molecola proteica glicosilata a struttura spaziale complessa ottenuta attraverso un processo di produzione estremamente articolato e che prevede l’uso di linee cellulari.
• Quindi, poiché il biosimile non è un bio-equivalente del biologico originatore, la normativa che rende i generici equivalenti agli originatori non è applicabile ai farmaci biologici.
• Come tutti i farmaci biologici, i biosimili sono in grado di attivare la risposta immunitaria con tutte le possibili conseguenze cliniche inclusa la produzione di anticorpi.
• In pazienti nefropatici la somministrazione sottocute sia di originatore che di biosimili ha indotto, in rari casi, complicanze anche gravi (PRCA).

Fatto salvo, come rilevabile dalla letteratura, che la regolamentazione dell’European Medicines Agency (EMA) è rigorosa nel processo di approvazione di un biosimile, rimane il dovere da parte del medico utilizzatore di una cautela prescrittiva, cautela che peraltro non può avere caratteristiche di chiusura aprioristica.

Come già riportato nel GIN 2009,

• E’ importante la regola di non considerare i prodotti biosimili come interscambiabili con il composto di riferimento.
• La tracciabilità del composto realmente somministrato al paziente è l’unico metodo che consente la corretta attribuzione di eventuali eventi avversi.
• Devono essere predisposti piani di farmacovigilanza post-marketing e di gestione del rischio, particolarmente riferiti all’immunogenicità di questa classe di farmaci.

AGGIORNAMENTO AL FEBBRAIO 2011
Negli ultimi mesi si è assistito in Italia a una accelerazione della problematica legata all’adozione di biosimili di ESA, particolarmente in campo nefrologico. Le modalità con cui alcune Regioni italiane ed alcune aziende sanitarie hanno introdotto l’uso di questi farmaci sono molto variegate e fonte talora di equivoci anche per il diverso coinvolgimento dei medici prescrittori e delle società scientifiche che li rappresentano. L’ indizione di gare a lotto unico non solo si basa sull’ erroneo concetto di una presunta equivalenza, ma non tiene per niente conto delle differenze in composizione chimica, farmacocinetica, farmacodinamica ed efficacia dei vari ESA. Tale modalità ci vede pertanto fortemente in disaccordo.

La Società Italiana di Nefrologia valorizza i punti di forza dei farmaci biosimili in termini di spinta all’innovazione, alla ricerca e al contenimento della spesa; ma nel contempo ne evidenzia anche le possibili criticità.

• I farmaci biologici,anche se registrati per le stesse indicazioni, non possono essere considerati equivalenti agli originatori (Pronunciamento del Consiglio di Stato Italiano su consultazione di AIFA e pronunciamento dell’Istituto Superiore di Sanità). In parlamento, dal 2008, è ferma una proposta di legge che definisce la non equivalenza tra farmaci originatori e biosimili.
• Il consumo di ESA biosimili si è diffuso in alcuni paesi europei negli ultimi tempi, ma i dati attualmente disponibili di sorveglianza a lungo termine, in particolare riguardo ad immunogenicità, sono ancora molto limitati e necessitano di risultati di farmacovigilanza a lungo termine.
• Pertanto al momento attuale non è possibile dimostrare l’equivalenza dei biosimili rispetto agli originatori non solo in termini puramente farmacologici, ma anche, e soprattutto, in termini di sicurezza clinica e di immunogenicità a lungo termine.
• Deve essere fortemente raccomandata la farmacovigilanza a lungo termine e la tracciabilità del prodotto ESA utilizzato cosi da ottenere dati sufficientemente robusti che consentiranno di orientare le scelte mediche in base a consolidati criteri di evidenza basata sulle prove.

La Nostra Società, tenuto conto dei dati attualmente a disposizione, ritiene pertanto che:

• La responsabilità prescrittiva è esclusivamente del medico. E’ il medico che redige il programma terapeutico scegliendo uno specifico farmaco biologico, originatore o biosimile, in base alle peculiari e spesso complesse esigenze cliniche del paziente e, in subordine, alla compatibilità economica.
• Le gare di acquisizione non possono essere a lotto unico ma deve sempre essere prevista la divisione in più lotti in base alle diverse caratteristiche degli ESA, per permettere al medico la scelta più appropriata alla condizione clinica del singolo paziente.
• E’ sconsigliato il passaggio da originatore a biosimile e viceversa soprattutto nella somministrazione sottocute in quanto tale via è la più immunogenica e quindi a maggior rischio di complicanze sopratutto nei pazienti nefropatici in cui la terapia con ESA è cronica. Inoltre, in caso di comparsa di reazioni immunitarie, sarebbe più difficile la tracciabilità del farmaco responsabile.
• L’impiego preminente dei biosimili è, per ora, in pazienti nefropatici che inizino per via endovenosa il trattamento sostitutivo ”drug naive” agli ESA.
• Deve essere garantita la continuità terapeutica. Pazienti con storia clinica complessa, specie se sottoposti a ripetuti tentativi terapeutici, non devono essere sottratti al trattamento in cui si sono stabilizzati.

Comitato Direttori di Struttura Complessa
Consiglio Direttivo SIN